Гиперандрогения и репродуктивное здоровье женщины

Гиперандрогения - одна из наиболее частых причин нарушений репродуктивной и менструальной функции у женщин репродуктивного возраста. По данным литературы, у 10-30% женщин обнаруживаются те или иные признаки гиперандрогении.


Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказано значение повышенной продукции андрогенов в патогенезе гирсутизма.



Кроме того, гиперандрогения не только медицинская, но и социальная проблема, поскольку, кроме нарушения менструальной функции, приводит к различным косметическим дефектам ( избыточной жирности кожи и волос, развитию акне, резистентных к обычному противоугревому лечению). Помимо косметических проблем, гиперандрогения приводит к психоэмоциональным реакциям, снижающим качество жизни женщин, а также к социальным проблемам, связанным с ограничениями в выборе профессии и трудоустройстве.


Состояние гиперандрогении развивается вследствие усиления эффекта андрогенов либо за счет их избыточной секреции, либо при нарушении метаболизма, приводящего к увеличению их свободной фракции.

Гиперандрогения – повышенное содержание мужских половых гормонов (андрогенов) в крови женщины.

Гиперандрогения – симптомокомплекс нарушений в сфере специфических и метаболических эффектов андрогенов в женском организме, обусловленный патологией биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенных гормонов.

Андрогены (греч. aner andros — мужчина и genesis — происхождение) — вещества, обладающие активностью мужского полового гормона — тестостерона.

Андрогены — группа стероидных гормонов, принимающих участие в сложных процессах регуляции разнообразных функций организма.

Андрогены играют чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности организма. Они не только определяют мужскую половую дифференциацию (формирование соответствующего морфологического типа, тембра голоса и др.) и поддерживают функцию гонад у мужчин, но и непременно участвуют в функционировании женского организма, где влияют на различные звенья репродуктивной системы. Кроме того, андрогены принимают участие в регуляции поведенческих реакций.

Рецепторы к андрогенам обнаруживают в коже и мышцах, головном мозге и почках, яичниках и многих других органах. Следовательно, они обладают широким спектром действия на метаболизм. Показано, что андрогены играют определенную роль в созревании костной ткани, а именно ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей, определяя «костный возраст» субъекта. Они участвуют в регуляции секреции гонадотропинов и синтеза липидов различной плотности, выработке эндорфинов, факторов роста, инсулина.

Известно, что регуляцию многих жизненно важных процессов в организме осуществляют гормоны на уровне генетической информации. Это имеет прямое отношение к андрогенам, обладающим способностью стимулировать синтез различных информационных рибонуклеиновых кислот (РНК), которые передают заложенную в генах информацию и тем самым способствуют образованию соответствующих соединений.

Андрогены играют определенную роль и в регуляции белкового состава крови (уменьшая содержание α-глобулинов и увеличивая концентрации β- и ɣ-глобулинов). Весьма существенно значение гиперхолестеринемического эффекта андрогенов, который обнаруживают и в естественных условиях: после наступления менопаузы значительно повышается концентрация холестерина в крови. Андрогены в определенной степени влияют и на обмен углеводов, повышая чувствительность тканей к инсулину и усиливая утилизацию глюкозы тканями. Наряду с анаболическим эффектом они стимулируют функцию сальных желез и волосяных фолликулов.

Нарушения биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенов обусловливают многообразие вариантов клинических проявлений гиперандрогении у женщин.

Известно, что исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и всех стероидных гормонов, служит холестерол, который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или синтезируется в печени.

Андрогены у женщин синтезируются в яичниках (в клетках овариальной стромы, хилюсных клетках и клетках внутренней теки) и надпочечниках (в сетчатой зоне), а во время беременности и в плаценте. Кроме того, андрогены образуются в коже, печени, мышцах, адипоцитах (клетках жировой ткани) из прегормонов в результате периферического метаболизма стероидов. На долю надпочечников приходится приблизительно 20% всей продукции тестостерона и еще 20% — на долю яичников. Остальные 60% приходятся на долю периферического метаболизма прегормонов, протекающего в некоторых органах (включая печень, жировую ткань и кожу). Образующийся там тестостерон поступает в системный кровоток.

Перенос гормонов от их источника к органу-мишени происходит, как правило, в связанном с половым стероидсвязывающим глобулином (ПССГ) виде. Содержание тестостерона в крови может не отражать действительную степень андрогенизации, поскольку основная масса андрогенов находится в плазме крови в связанном со специфическими транспортными белками (альбумины и глобулины) состоянии, что делает их неактивными. Лишь незначительная их часть биологически активна — способна влиять на клетки тканей-мишеней. Приблизительно 30% андрогенов связывается половым стероидсвязывающим глобулином (ПССГ), 20% — альбуминами, 50% — другими глобулинами. Ведущую роль в связывании андрогенов играет ПССГ (или секс-стероидсвязывающий глобулин, Т-эстрадиолсвязывающий глобулин), синтезирующийся в печени.

Свободные андрогены проникают через клеточную мембрану, превращаясь во внутриклеточные метаболиты с высокой биологической активностью. Так, под влиянием фермента 5а-редуктазы тестостерон превращается в клетке в дигидротестостерон, андрогенная активность которого в 2 раза выше, чем тестостерона. В связи с этим от содержания 5а-редуктазы зависят уровень самого активного андрогена дигидротестостерона и степень андрогенизации.

Продукция андрогенов существенно изменяется на протяжении всей жизни женщины, значительно возрастая во время адренархе и несколько снижаясь в менопаузе. У девочек в допубертатном периоде единственный источник андрогенов — надпочечники, с наступлением пубертата дополнительным источником андрогенов становятся яичники. Железы секретируют главным образом андрогены с низкой активностью. Свой незначительный андрогенизирующий эффект слабые андрогены осуществляют после частичного периферического превращения в тестостерон, активный андроген, способный вызывать специфические андроген-зависимые изменения в организме. После наступления менопаузы содержание андростендиона снижается за счет уменьшения секреции стероидов корой надпочечников. Яичники в постменопаузе секретируют как тестостерон, так и андростендион.

Отмечена также зависимость секреции андрогенов от фазы менструального цикла, но без выраженных отклонений от среднего уровня во время овуляции. В первую фазу менструального цикла продукция андрогенов надпочечниками превышает таковую в яичниках. По мере созревания фолликула основным органом продукции андрогенов становятся яичники.

Периферическое взаимопревращение яичниковых и надпочечниковых гормонов ведет к трансформации низкоактивных андрогенов в более активные и у женщин играет важную роль, так как служит одним из основных источников образования тестостерона.

Гиперандрогения служит одной из визитных карточек эндокринного неблагополучия женской репродуктивной сферы и клинически проявляется тремя группами признаков, отражающих андрогенизацию организма:

*гиперандрогенной (андроген-зависимой) дерматопатией - поражения кожи и ее придатков, возникающие в результате избытка андрогенов у женщин (акне, себорея, гирсутизм, алопеция);

*изменением морфологического типа;

*вирилизацией.

Кожа — главное звено метаболизма половых стероидных гормонов. Действие андрогенов осуществляется через специфические андрогеновые рецепторы(АРц), которые обнаруживают в различных андроген-зависимых тканях

Основным клиническим маркером гиперандрогении считают гирсутизм.

Гирсутизм — избыточный рост терминальных волос в андроген-зависимых областях кожного покрова (область лица, груди, белой линии живота, на крестце, ягодицах, внутренней поверхности бедер и наружных половых органах по мужскому типу).

Различают несколько видов гирсутизма:

-связанный с эндокринными нарушениями (при заболеваниях половых желез, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы);

-связанный с введением извне лекарственных веществ (глюкокортикоиды, половые гормоны);

-связанный с органическими нарушениями в центральной нервной системе;

-конституциональный;

    -от внешнего воздействия химических и механических факторов.

Определенную роль в его развитии отводят изменению рецепции в периферических тканях, а также снижению связывания андрогенов в плазме крови.

Гирсутизм — это развивающийся синдром, в который вовлекаются как периферические механизмы образования андрогенов, так и изменения гипоталамо-гипофизарной функции.

Действие андрогенов на кожу осуществляется через специфические рецепторы, плотность которых различна на разных участках кожи. Несмотря на специфичность рецепторов, половые гормоны могут перекрестно реагировать с рецепторами к разным половым гормонам.

Клиническая оценка степени гпреандрогении весьма затруднена в связи с трудностью определения большинства параметров и отсутствием общепринятых определений признаков гиперандрогении Кроме того, отдельные симптомы андрогенизации не всегда отражают наличие гиперандрогении , так как биологический эффект действия гормонов многоступенчат и зависит от содержания самого гормона; от того, в какой форме — связанной или свободной -он циркулирует; от активности 5а-редуктазы, лимитирующей скорость превращения тестостерона в его биологически активную форму — дигидротестостерон; от количества андрогеновых рецепторов. Нарушения любого из указанных факторов могут привести к появлению отдельных симптомов различной выраженности.

Продукция и секреция кожного сала также увеличиваются под действием андрогенов и угнетаются эстрогенами. Эффект андрогенов зависит от локализации сальных желез в различных участках кожи, проявляясь прежде всего в андроген-зависимых зонах.

Из других симптомов поражения кожи и ее придатков следует указать на появление андроген-зависимой алопеции. Андрогенетическая алопеция составляет 95% всех типов облысения у женщин .типу.

Себорея характеризуется нарушением функции сальных желез, количественным и качественным измнением кожного сала, что значительнее всего проявляется на коже лба, в области носогубних складок, волосистой части головы, в верхней части груди и спины. Себорея и угри возникают в результате дисфункции всей эндокринной системы человеческого организма, а не гипо-(пониженной функции) или гиперфункции(повышенной функции) какой-либо одной железы внутренней секреции.

Угревая сыпь в лютеиновой фазе менструального цикла — одно из проявлений предменструального синдрома (ПМС). Известно, что гиперандрогения — основная причина развития акне вследствие гиперреактивности сальных желез. Поэтому акне в 85% случаев встречается у пациентов в пубертатном периоде, когда активируется гормональная функция половых желез. Обострение заболевания, усиление сальности кожи, появление свежих угрей часто происходят за 7—10 дней до начала менструации.

Выделяют две основные формы гиперандрогении:

1.опухолевую(синтезирующие андрогены опухоли яичников и надпочечников:, андростерома, кортикоандростерома, первичный рак;

2.неопухолевую, или функциональную (обусловленную повышением периферической андрогенной активности (периферической чувствительности тканей к андрогенам) и нарушением половой дифференцировки), которую в зависимости от генеза нарушений подразделяют на:

А. яичниковую (синдром поликистозных яичников, андрогенпродуцирующие опухоли яичников ).

Б. надпочечниковую ( врожденный адреногенитальный синдром, ложный женский гермафродитизм, преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу, врожденная дисфункция коры надпочечников или вирилизирующие опухоли надпочечников);

В. гиперандрогения при поражении гипоталамо-гипофизарной области: (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Морганьи-Стюарта-Морреля и др. ).

Г. смешанную.

Кроме того, различают гиперандрогению :

--истинную (повышение содержания различных андрогенов доказано лабораторными исследованиями);

--транспортную, развивающуюся вследствие нарушения связывания тестостерона с белками крови и повышением вследствие этого концентрации свободного гормона.

--рецепторную (клинические симптомы гиперандрогении связаны с повышенной чувствительностью тканей-мишеней к андрогенам).

Причиной гиперандрогении могут быть опухолевые или функциональные изменения в яичниках или надпочечниках и т.д.

Овариальная (яичниковая) гиперандрогения — состояние, при котором источником избыточной продукции андрогенов служат яичники.

Изменения в яичниках, приводящие к гиперандрогении, могут, быть опухолевыми (андроген-синтезирующие опухоли яичников). Гормонально неактивная опухоль также может вызывать гиперплазию клеток и стромы и способствовать усилению секреции андрогенов.

Из неопухолевых форм наиболее частая причина гиперандрогении яичникового генеза — синдром поликистозных яичников (СПКЯ).Частота данной патологии среди гинекологических заболеваний значительна, и, по данным различных авторов, составляет от 1,8 до 11% и более.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — клинический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением гонадотропной функции гипофиза, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, олигоменореей, ожирением и бесплодием. Согласно одной из распространенных гипотез о генезе СПКЯ, в основе пато- и морфогенеза типичной формы СПКЯ лежит первичный, генетически обусловленный дефицит ферментов яичников. Чаще всего встречается нарушение одного из заключительных этапов стероидогенеза — на уровне 19-гидроксилазы: недостаточность этого фермента блокирует превращение андрогенных предшественников в эстрогены.

Другой встречающийся ферментный дефект — недостаточность 3β-ол-дегидрогеназы-достаточно редкая патологтя и приводит к нарушению синтеза гормонов ниже участка поражения как в надпочечниках, так и в яичниках. Существуют убедительные данные о генетически детерминированном нарушении регуляции цитохрома Р450 С17 — ключевого фермента в биосинтезе андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках.

Характерным клиническим проявлением данного синдрома является нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (редкие менструации), аменореи (отсутствие менструации) и реже – дисфункциональных маточных кровотечений (аномальные кровотечения из матки, не связанные с органической патологией органов малого таза, с системными заболеваниями, или с осложнениями беременности) на фоне хронической ановуляции (отсутствие овуляций). Общеизвестно, что хроническая ановуляция в сочетании с относительной или абсолютной гиперэстрогенией (повышенный уровень женских половых гормонов-эстрогенов) являются фоном для развития гиперпластических процессов эндометрия(слизистой полости матки). Частота гиперпластических процессов эндометрия у данного контингента больных составляет 19,5%, аденокарциномы-2,5%. Рак эндометрия выявляется у 19-25% молодых женщин с признаками синдрома поликистозных яичников. При сочетании гиперандрогении с ожирением и метаболическими нарушениями возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, артериальная гипертензия), сахарного диабета, дислипидемии, рака яичников.

Дочери 85% матерей с синдромом поликистозных яичников страдают этой патологией.

Гиперандрогения надпочечникового генеза может быть обусловлена гиперплазией коры надпочечников либо развитием в ней опухоли (андростеромы, к о р ги костеромы).

Наиболее часто встречается патология надпочечников в виде врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН или АГС), который обнаруживают у 30—50% женщин с гиперандрогенией. Это клинический синдром или симптомокомплекс, обусловленный врожденной неполноценностью ферментных систем коры надпочечников, связанных с системой НLА.

Гиперандрогения имеет важное значение в генезе невынашивания беременности, частота которой в популяции составляет от 10 до 35% и занимает второе место среди эндокринных факторов невынашивания беременности, при этом Гиперандрогения надпочечникового генеза являются ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.

Гиперандрогения яичникового генеза составляет 12—14% среди причин невынашивания беременности, связанных с гиперандрогенией.

Смешанная форма гиперандрогении составляет 57—58% случаев в группе женщин с гиперандрогенией и привычным невынашиванием беременности.

Прерывание беременности при гиперандрогении наступает из-за неполноценности желтого тела и влияния андрогенов на сосуды миометрия, эндометрия (матки) и хориона. У 50% беременных с гиперандрогенией развивается истмико-цервикальная недостаточность.

По данным ряда авторов, наиболее частым осложнением I триместра беременности у пациенток с гиперандрогенией является угроза прерывания беременности, частота которой варьирует от 65 до 95%. Частота неразвивающейся беременности составляет, по разным данным, от 1,6 до 10,2%; анэмбрионии — 2,6%; частота самопроизвольного выкидыша — 1,4%; частота токсикоза первой половины беременности — 9—26%.

По данным ряда авторов, основными осложнениями II триместра беременности у женщин с гиперандрогенией являются угроза прерывания беременности (25—69%) и развитие истмико-цервикальной недостаточности (у 7—48% беременных). У 40% пациенток в течение беременности возникает функциональная истмико-цервикальная недостаточность или наблюдается низкая плацентация. Наиболее частыми осложнениями III триместра беременности являются: плацентарная недостаточность (8—64%), гестоз (18—48%), угроза преждевременных родов (6—70%).

В случае несвоевременной коррекции гиперандрогении состояний возможно развитие таких осложнений родов, как слабость родовой деятельности (19—48%), несвоевременное излитие околоплодных вод (19—40%), преждевременные роды (5—25%). Осложнения со стороны плода отмечаются в 17—76% случаев, в том числе у 38—76% — хроническая внутриутробная гипоксия плода, у 5—30% — синдром задержки развития плода.

Количество оперативных родов при гиперандрогении гораздо выше, чем при физиологической беременности, и, по данным разных авторов, составляет 20—54% случаев. Избыток андрогенов у эмбриона с врожденной дисфункцией коры надпочечников появляется после 8 недель беременности. Увеличение содержания андрогенов и их предшественников не нарушает развитие половых органов мальчика, а у девочки под влиянием избытка андрогенов (и собственных, и материнских) нарушается нормальное формирование половых органов.

Следует отметить, что высокая частота гестационных осложнений при гиперандрогении диктует необходимость разработки мероприятий по их профилактике уже с ранних сроков беременности. Комплексные и дифференцированные подходы к диагностике и лечению различных форм гиперандрогении в гинекологической клинике позволяет не только восстановить менструально-репродуктивную функцию, но и предотвратить развитие гиперпластических процессов в молочных железах и эндометрии.

Алопеция – отсутствие или потеря волос на тех участках кожи, где оно обычно есть

Анаболизм - конструктивный метаболический процесс, во время которого организм превращает вещества в другии составные химического построения организма.

Анаболический - такой, который касается анаболизма.

Адренархе - увеличение секреции гормонов коры надпочечниковых желез, прежде всего андрогенов; физиологические изменения в организме, которые возникают приблизительно в восьмилетнем возрасте у детей обеих полов.

Гонада(половая железа)-железа, которая вырабатывает гаметы: яичник, яичко.

Гонадотропин-гормон, который стимулирует гонады.

Глобулины – представители класса протеинов(белков).

Дислипидемия - нарушение обмена холестерина и других липидов (жиров), заключающееся в изменении их соотношения в крови.

Гиперплазия - увеличение числа структурных элементов тканей путём их избыточного новообразования.

Метаболи́зм - набор химических реакций, которые возникают в живом организме для поддержания жизни.

Эндорфи́ны – группа полипептидных химических соединений, по способу действия сходных с опиатами (морфиноподобными соединениями), которые естественным путем вырабатываются в нейронах головного мозга и обладают способностью уменьшать боль, аналогично опиатам, и влиять на эмоциональное состояние.

Инсули́н - гормон пептидной природы, образуется в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Оказывает многогранное влияние на обмен практически во всех тканях. Основное действие инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы в крови.

Эстрогены - общее собирательное название подкласса стероидных женских половых гормонов, производимых, в основном, фолликулярным аппаратом яичников у женщин. В небольших количествах эстрогены производятся также яичками у мужчин и корой надпочечников у обоих полов.

Вирилиза́ция ( маскулиниза́ция или вири́льный синдро́м) - симптомокомплекс, характеризующийся появлением мужских черт (тип телосложения, оволосение, тембр голоса и других) у женщин в результате активации андрогенов -мужских половых гормонов (андрогениза́ция).

Менопауза -это полная остановка менструаций у женщины в результате прекращения функции яичников. О достижении женщиной менопаузы говорят, если со времени последней менструации прошло не менее 1 года.

Пубертатный период (период полового созревания), время достижения половой зрелости человека. В этот период развиваются первичные (половые органы) и вторичные половые признаки.

Стероиды -вещества животного или, реже, растительного происхождения, обладающие высокой биологической активностью.

Статью подготовил кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог:

Пискун Илона Ивановна